<별지 1>

제출서류 목록표

(2025년 광주광역시 남구 시민고충처리위원 공개모집)

□ 인적사항

응시번호	성 명	모집분야	비 고
2025-공란		광주광역시 남구 시민고충처리위원

□ 제출서류 목록

목 록	제출여부
1. 지원서
2. 자기소개서
3. 직무수행계획서
4. 자격요건 검증을 위한 동의서
5. 개인정보 수집․이용 동의서
6. 최종학력 증명서
7. 비당원확인서
8. 경력(재직)증명서(담당업무, 근무기간 필수기재) ※ 해당자에 한함
9. 관련 자격증(면허증) 사본 ※ 해당자에 한함
10. 기타 이력 관련 증빙자료 ※ 해당자에 한함
11. 건강보험자격득실확인서 또는 고용보험피보험자격이력내역서 ※ 경력(재직)증명서 제출자에 한함

※ 제출한 항목에 대하여 제출 여부 란에 “○” 표시 / 응시번호 공란

<서식 1>

(앞면)

응시번호	2025-공란

지    원    서

광주광역시 남구청장 귀하

2025년   월   일

본인은 광주광역시 남구 시민고충처리위원 공개모집에 지원하고자 지원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

지원서 및 모든 제출서류는 사실과 다름없으며 만일 허위사실로 판명되었을 때에는 관계법규 등에 의거   당해 위촉심사의 정지 또는 무효가 되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2025년      월       일   (성명)                (서명 또는 인)

사진부착 (3.5cm x 4.5cm) 최근 6개월 이내		인적사항	성 명	[한글] [한자] [영문]
			생 년 월 일
			주 소
			전 화		휴대폰		E-mail

학력사항	기 간									학 교 명	전 공	학 위	비 고
		년		월	~		년		월
		년		월	~		년		월
		년		월	~		년		월
		년		월	~		년		월

주요경력	근 무 처	근무부서	직 책	담당업무	근무기간	비 고
					~
					~
					~
					~
					~
					~

(뒷면)

자격요건	관련분야
	경력사항
	실적사항
	결격사항	결격사유	여	부	결격사유	여	부
		대한민국 국민이 아닌 사람			정당의 당원
		피성년후견인			『공직선거법』에 따라 실시하는 선거에 후보자로 등록한 사람
		파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람			국회의원 또는 지방의회의원
		금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 지나지 아니한 사람			징계로 파면처분을 받은 날부터 5년이 지나지 아니한 사람
		금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 사람			징계로 해임처분을 받은 날부터 3년이 지나지 아니한 사람
		금고 이상의 형의 선고유예를 선고받고 그 선고유예기간 중에 있는 사람			법령에 따라 행정권한을 행사하거나 행정권한을 위임 또는 위탁받은 개인이나 법인 또는 단체의 임․직원
		법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 사람			국가 또는 지방자치단체의 재정지원을 받는 개인이나 법인 또는 단체의 임․직원
		공무원으로 재직기간 중 직무와 관련하여 「형법」 제355조 및 제356조에 규정된 죄를 범한 자로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 자			법령이나 정관에 따라 임원이나 직원의 임면에 관하여 국가 또는 지방자치단체의 동의나 승인을 요하는 법인 또는 단체의 임․직원
		다음 어느 하나에 해당하는 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람 가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄 나. 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제74조제1항제2호 및 제3호에 규정된 죄 다. 「스토킹범죄의 처벌 등에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 스토킹범죄			미성년자에 대한 다음 어느 하나에 해당하는 죄를 저질러 파면ㆍ해임되거나 형 또는 치료감호를 선고받아 그 형 또는 치료감호가 확정된 사람(집행유예를 선고받은 후 그 집행유예기간이 경과한 사람을 포함한다) 가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄 나. 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 아동ㆍ청소년대상 성범죄
※ 작성요령 1.‘관련분야’는「부패방지및국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」제33조에 따른 자격요건에 해당하는 분야임 2.‘경력사항’은 시민고충처리위원 자격요건에 해당되는 경력으로서 근무기간, 활동 실적 등을 작성 3.‘실적사항’은 시민고충처리위원 직무와 관련된 분야 또는 그와 유사한 분야에서 수상한 경력이 있는 사항 및 발표된 연구실적 등이 있을 경우에 작성(상장 사본 등 증명서류는 별도 제출)

자격 및 면허	자격증명(등급)	자격증번호	자격증 취득일	자격검정기관	비고

<서식 2>

자 기 소 개 서

응시번호	2025-공란

성     명 :

생년월일 :

2025.   .    .

작성자   ○ ○ ○    (서명)

※ 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되, 위촉자격 관련 분야에 대한 근무경력 및 업무실적 등을 중심으로 구체적으로 작성, 단, 지원동기 및 직무 관련성을 반드시 포함하여 작성

※ 분량은 A4 용지 2매 내외로 하고, 워드프로세스를 사용하여 작성

<서식 3>

직 무 수 행 계 획 서

응시번호	2025-공란

성     명 :

생년월일 :

2025.   .    .

작성자   ○ ○ ○    (서명)

※ 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되, 본인의 능력과 경험을 활용한 활동 계획을 작성하며,  특히 행정기관의   위법·부당한 행정행위로 인해 권리를 침해받는 시민을 구제하는 방안, 또는 사회적 갈등요소를 해결할 수 있는 갈등 조정 방안 등을 포함하여 작성

※ 분량은 A4 용지 2매 내외로 하고, 워드프로세스를 사용하여 작성

<서식 4>

자격요건 검증을 위한 동의서

성     명 :

주민등록번호 :

본인은 광주광역시 남구에서 시행하는 남구 시민고충처리위원 지원자로서, 실시하는 응시요건과 관련하여 제출 서류의 진위 여부 및 결격사유 검증을 위하여 본인의 개인정보 활용에 동의합니다.

2025년   월    일

성명               (날인 또는 서명)

광주광역시 남구청장 귀하

<서식 5>

개인정보 수집·이용·제공 동의서

① 개인정보 수집·이용에 대한 동의

1. 수집하는 개인정보 항목 및 수집방법	남구(감사담당관)에서는 고충민원 처리 및 불합리한 행정 제도 개선을 위한 시민고충처리위원의 공개모집 및 선정심사 등을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있습니다. ○ 수집항목 성명(한글, 한자, 영문), 서명인, 전화번호(휴대전화, 일반전화), 주소, 사진, E-mail, 학력, 경력, 자격 및 면허, 경력사항, 실적사항 ○ 수집방법 개인정보는 오프라인으로 「남구 시민고충처리위원 공개모집 지원서」 접수 절 차를 통해 수집됩니다.
2. 개인정보의 수집 및 이용목적	남구(감사담당관)에서는 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다. ○ 남구 시민고충처리위원회 위원 선정 및 관리
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	정보제공 동의일로부터 시민고충처리위원 선정 시까지 위 이용 목적을 위하여 보유・이용되며, 선정 이후에는 임기 기간 내에서만 보유・이용됩니다.
4. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보 주체는 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 시민고충처리위원 공개모집에 대한 지원 및 선정이 제한될 수 있습니다.
개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보의 제공에 관한 동의

1. 개인정보의 제공	남구(감사담당관)에서는 위와 같이 개인정보를 제공하고 있으며, 해당 목적 이외의 용도로는 제공하지 않습니다. ○ 제공목적 : 의회 동의 ○ 제공기관 : 남구의회 ○ 제공항목 : 위의 수집 항목과 동일 (단, 기타 관련 법령에 의해서 제공될 수 있습니다.)
2. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보 주체는 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 시민고충처리위원 공개모집에 대한 지원 및 선정이 제한될 수 있습니다.
개인정보의 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

③ 개인정보보호 책임자: 광주광역시 남구 감사담당관(☎ 062-607-2200)

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며 남구(감사담당관)가 시민고충처리위원 공개모집 및 선정을 위하여 개인정보를 수집, 이용하는 것에 동의합니다.

2025년     월     일

성명 :                     (서명)

<서식 6>

행정정보 공동이용 사전 동의서

행정정보 공동이용 사전 동의서

1. 이용기관 명칭: 광주광역시 남구(감사담당관)

2. 이용사무(이용목적): 광주광역시 남구 시민고충처리위원 위촉

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명
1	주민등록표 등․초본 (병역사항 포함)

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다.

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

2025년     월   일

대상자   본인           성        명:              (서명 또는 인)

주민등록번호:

전 화  번 호:

<서식 7>

비당원확인서

성 명	한 글		생년월일
	한 자		성 별
주 소	(전화번호: )
위 본인은 광주광역시 남구 시민고충처리위원회 위원으로 지원 신청함에 있어 최근 2년간 정당(政黨)의 당원이 아님을 확인합니다. 2025년 월 일 확 인 자 (서명 또는 인) 광주광역시 남구청장 귀하

<서식 8>

시민사회단체 추천서

▣ 추천대상 인적사항

성 명		생년월일
소 속		직 위
주 소
휴대전화
주요경력	○ ○ ○

▣ 추천자(단체) 개요

※ 비영리민간단체 등록증(사본) 첨부

단 체 명		대 표 자
소 재 지		전화번호
추천의견

｢부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률｣ 제33조제1항제5호에 따라, 위 사람을 ‘광주광역시 남구 시민고충처리위원회’ 위원으로 추천합니다.

2025.   .   .

추천자(단체명) :                     (직인)

광주광역시 남구청장 귀하